טיפול תרופתי לגלאוקומה

גלאוקומה הנה הסיבה השניה בשכיחותה לעיוורון בעולם המערבי, מעל לשני מליון בני אדם סובלים ממחלה זו הפוגעת בעיקר בבני 40 ומעלה. מחלת הגלאוקומה מאופיינת בנזק לעצב הראיה הגורם לאיבוד הדרגתי של שדה הראיה, ואף לעיוורון. גורם המחלה אינו ידוע . מחקרים קליניים הראו, כי לחץ תוך עיני מוגבר הנו גורם הסיכון העיקרי לגלאוקומה, אך כנראה לא היחיד. בכ-50% מהחולים הלחץ התוך עיני הוא בתחום הנורמה עם גילוי המחלה וב- 10% מכלל חולי הגלאוקומה הנזק לעצב הראיה ולשדה הראיה מתרחש בנוכחות לחץ תוך עיני תקין, מצב זה נקרא "גלאוקומה עם לחץ נמוך". מנגד, לחולים רבים בעלי לחץ תוך עיני גבוה אין נזק בעצב או בשדה הראיה. מצב זה נקרא "לחץ תוך עיני מוגבר". מחקרים קלינים הוכיחו כי טיפול תרופתי או כירורגי להורדת הלחץ בכל אחד מסוגי הגלאוקומה הנ"ל עוצר את התקדמות המחלה. סקירה זו עוסקת בטיפול התרופתי המקומי לעין לגלאקומה.

היענות לטיפול בתרופות לגלאוקומה

חשוב לזכור שההיענות לטיפול המקומי בגלאוקומה תלויה במידה רבה במספר סוגי הטיפות שעל החולה ליטול, במינונן ובתופעות הלוואי שלהן. גם מחירן עלול להוות גורם. קיום של מחלות עיניות נוספות, מחלות כלליות, וטיפול תרופתי נוסף משפיעים גם הם על ההיענות לטיפול ועלולים לפגוע בה4.

סוגי תרופות לגלאוקומה:

מעכבי קרבוניק אנהידראז

מעכבי קרבוניק אנהידראז במתן פומי הנם טיפול ישן המקובל במקרים בהם הטיפול המקומי אינו יעיל דיו. תכשירים אלה כוללים את ה- diamox (acetazolamide) והneptazan- (methazolamide). מדכאי קרבוניק אנהידראז מורידים את הלחץ התוך עיני במנגנון של דיכוי הפרשת נוזל העין ע"י גוף העטרה. השימוש בתרופות אלה מוגבל ע"י תופעות הלוואי הסיסטמיות הכוללות הרגשה כללית רעה, חוסר תאבון, ירידה במשקל, תחושת נימול באצבעות, חמצת מטבולית, היווצרות אבני כליה ודיכוי מח העצם. סכנה נוספת הינה סינרגיזם עם תרופות סיסטמיות הניתנות במקביל. לדוגמה, תרופות אלה יכולות להגביר את פעילותם של משתנים ולגרום לירידה בנפח הדם ולהיפוקלמיה. טיפול מקביל במעכבי קרבוניק אנהידראז ואספירין יכול להחמיר את תופעות הלוואי האופיניות לסליצילאטים.
כיום קיימים מעכבי קרבוניק אנהידראז מקומיים, כדוגמת הtrusopt- (dorzolamide) 7 וה-azopt (brinzolamide)8,9. מינון תכשירים אלה הוא טיפה אחת פעמיים עד שלוש פעמים ביום. יתרונו של הטיפול המקומי הוא שהטיפות הפועלות ישירות בעין מונעות את רוב תופעות הלוואי הסיסטמיות של הכדורים. לעומת זאת, החסרונות כוללים יעילות פחותה בהורדת הלחץ התוך עיני לעומת הכדורים, טעם מר בעת זילוף הטיפות, ותופעות לוואי שכיחות פחות הכוללות כאבי ראש, בחילות, עייפות והיווצרות אבני כליה8.
לאחרונה קיים בשוק גם trusopt המיוצר בשילוב עם חוסם הבטא timolol, תכשיר הנקרא cosopt. במתן משולב כזה החולה זוכה ביתרון של טיפול בשתי תרופות עם נוחות של נטילת תרופה אחת בלבד, דבר המשפר את איכות החיים, וכתוצאה מכך גם את היענות החולים לטיפול.

אגוניסטים סימפטטים

קבוצת תרופות זו מתחלקת לתת הקבוצה הלא סלקטיבית הפועלת דרך קולטני אלפא ובטא כדוגמת האפינפרין, ולתת הקבוצה הסלקטיבית הפועלת דרך קולטני אלפא בלבד – בעיקר אלפא 2 – כדוגמת ה- alphagan (brimonidine ) וה-iopidine (apraclonidine)11,10. תרופות אלה מורידות את הלחץ התוך עיני במנגנון משולב של הפחתת הפרשת נוזל העין וכן הגברת ניקוזו.
מבין תכשירי תת הקבוצה הראשונה היה נהוג בעבר השימוש באפינפרין, אך עקב אלרגיה מקומית קשה ממנה סבלו בכמחצית מהמשתמשים בו, תרופה זו הוצאה משימוש. במקומה קיים היום ה- propine שהוא prodrug של האפינפרין, ומתפרק לאפינפרין רק בעת המעבר בקרנית לתוך העין. תכשיר זה מוריד אמנם את שכיחות תופעות הלוואי, אולם יעילותו בהורדת הלחץ התוך עיני נמוכה גם היא מזו של האפינפרין עצמו. מסיבה זו השימוש ב- propine כיום הוא מוגבל.
מבין תרופות תת הקבוצה השניה, הסלקטיבית, מוכר ה- iopidine ששימושו מוגבל כיום גם כן, בעיקר כיוון שתכשיר זה מאבד מיעילותו בהורדת הלחץ התוך עיני תוך מספר חודשים מתחילת השימוש בו. בנוסף הוא גורם לתופעות אלרגיות מקומיות, ועקב פעולתו על מערכת העצבים המרכזית הוא יכול לגרום להתעלפויות ודווחו אף מקרים של תרדמת.
ל- alphagan לעומת זאת יש פחות תופעות לואי הן סיסטמיות והן מקומיות12. היות והתרופה פועלת בעיקר על קולטני אלפא 2, היא מורידה את הלחץ התוך עיני הן ע"י הפחתת יצירת נוזל העין והן ע"י הגברת ניקוזו. יעילות התרופה אינה פוחתת במהלך השימוש, ומינונה הוא טיפה אחת שלוש פעמים ביום. אין להשתמש בה בחולים הנוטלים מדכאי מונואמין אוקסידאז שכן מתן מקביל כזה יכול לגרום ל-hypertensive crisis .

אנאלוגים של פרוסטגלנדינים

קבוצת האנאלוגים של פרוסטגלנדינים מהווה קבוצת תרופות חדשה לטיפול בגלאוקומה אשר הוכנסה לשימוש בשנים האחרונות. מנגנון פעולתם של תכשירים אלה הנו הגברת ניקוז נוזל העין וכתוצאה הורדת הלחץ התוך עיני13. הראשונה שבהן, וזו הנמצאת בשימוש הנרחב ביותר בארץ הנה ה- xalatan (latanoprost) שהיא אנאלוג של פרוסטגלנדין F-2. מינונה הוא טיפה אחת לפני השינה, אשר מביאה לאיזון הלחץ ליממה שלמה14. התכשיר מיוצר כ- prodrug על מנת למנוע תופעות לוואי מקומיות קשות שיש לאנאלוגים אחרים של התרופה. תופעות הלוואי העיקריות של ה- xalatan הנן שינוי צבע הקשתית עקב הצטברות פיגמנט והתארכות של הריסים בעין המטופלת, תופעות המהוות פגמים קוסמטיים בלבד. מגבלה נוספת היא מחירה הגבוה של התרופה.
תכשיר נוסף מקבוצה זו אשר נמצא בשימוש בישראל הוא ה- rescula ( unoprostone ) ובקרוב ימצאו בארץ שתי תרופות נוספות: lumigan (bimatoprost)15 וה- travatan (travoprost)16.

סיכום

התרופות המקומיות מהוות כיום את הטיפול העיקרי במחלת הגלאוקומה וחשוב שחולים ורופאי המשפחה המטפלים בהם יכירו את סוגי הטיפות ואת תופעות הלוואי המקומיות והסיסטמיות שלהן17. חולי הגלאוקומה נוטים שלא לדווח לרופאי המשפחה על תרופות אלה עקב השימוש המקומי, עובדה שיכולה לעכב את זיהוין של תופעות הלוואי והתגובות הבין-תרופתיות שעלולות להיגרם על ידן. היכרות עם התרופות השונות לגלאוקומה ויחסי הגומלין שלהן עם תרופות אחרות חשובה לטיפול הנכון השוטף בחולים אלה.

מינון(מס. פעמים ביום) יחסי גומלין בין תרופות התוויות נגד תופעות לוואי סיסטמיות תופעות לוואי מקומיות ריכוז התרופה שם התרופה
2 112 חוסמי בטא,חוסמי תעלות סידן,כינידין,דיגיטליס,וופרקי קטקולאמינם (רזרפין)טיורידזין ( מלריל) אסטמה, אי ספיקת לב,לחץ דם נמוך, הפרעה בהולכת הלב מדרגה 2 ו-3, רגישים לחוסמי בטא דופק איטי, הפחתה בתפוקת הלב, כווץ הסינפונות, ירידב בלחץ הדם,הפרעה בתפקוד במיני, דיקאון, ירידה ביכולת להגיב על היפוגליקמיה ונצבי מתח גרד,דמעת, גרוי מקומי, טשטוש ראיה זמני (טימולול ג'ל), תחושת גרגור בקרנית, אלרגיה, contact dermatitis בעפעפיים , 0.25%, 0.5% 0.1%0.25%, 0.5%0.25% חוסמי בטא 1. :timolol tiloptic, v-optic, tiloptic XE 2. nyolol gel: levobunolol .3 betagan 4. betaxolol(betoptic s)
4 יכול לשקוע בנוכחות סולפונאמידים רגישות יתר לתרופה, אסטמה לא מאוזנת הזעה, בחילה, שלשולים, הפרעות נשימתיות, גרד, דמעת, גרוי, כווץ אישון ואקומודציה, טשטוש ראיה בעיקר בלילה בחולים עם קטרקט, כאבי ראש והפרעות בקריאה בצעירים. 1% -4% פרסימפטוממטיות פילוקרפין
2-3 סלצילטים, מגביר הפרשה כליתית של תרופות חומציות, ומונע את בסיסיות.חולים עם אי ספיקה כליתית או מחלה כבד. רגישות לסולפונאמידים טעם מר בפה,כאבי ראש,בחילה,חולשה כללית, אבנים בכליות, ריניטיס אלרגית.דפרסיה אנורקסיה גרד,דמעת, גרוי, טשטוש ראיה זמני (טימולול גל), גרגור בקרנית, אלרגיה contact dermatitis בעפעפיים 2%1% חוסמי קרבוניד אנהידראז1. דורזולאמיד (טרוזופט)2. ברינזולאמיד ( אזופט)
2-3 תרופות קרדיווסקולריותתרופות ליתר לחץ דם, ודיגיטליס מחלות לב כלליותHypertensive crisis’ במטופלים עם מדכאי מונואמינאוקסידאז ורגישות יתר לקלונידין (נורמופרסן) מעלה לחץ דםן, הפרעות קצב,רעדכאבי ראש,עייפות, עליות או ירידות בלחץ הדםComa בילדיםאפזיה,פסיכוזה,דכאון דלקת אלרגית קשה של הלחמית והעפעפיםדלקת אלרגית של הלחמית והעפעפיים יותר ביופידין 1%-3%0.1%0.2%0.5% סימפטומימטיםא. משפעלי קולטני אלפא ובטא1.

פינפרין2. פרופין(prodrug של אפינפרין מפחית תופעות לוואי שלהב. משפעלי קולטני אלפא 21.ברימונידין (אלפאגן)2. אפרקלונידין (יופידין)
לפני השינה כאבי ראש , כאבים בחזה,כאבי שרירים, מיגרנה, הרפס עורי בעפעפים,אנגינה פקטוריס, בצקת עצב הראיה גרוי ,אודם בעיניים, פגמנטציה של עור העפעפים התארכות ופגמנטציה של הריסים, שינוי צבע הקשתית לחום כהה 0.005%0.003%0.004% אנלוגים של פרוסטגלנדין1. לטנופרוס (זלטן), prodrug2. .בימטופרוסט (לומיגאן)3.טרופרוסט (טרבטן)

1. Medical management of glaucoma. Alward WL. N Engl J Med 1998 Oct 29;339(18):1298-307

2. Antiglaucoma medications: a review of safety and tolerability issues related to
their use. Schuman JS. Clin Ther 2000 Feb;22(2):167-208

3. New drug therapies for glaucoma. Bartlett JD. J Am Optom Assoc 1996 Nov;67(11):648-53

4. Efficacy and adverse effects of medications used in the treatment of glaucoma. Camras CB, Toris CB, Tamesis RR. Drugs Aging 1999 Nov;15(5):377-88

5. Primary drug treatment for glaucoma: beta-blockers versus other medication. Stamper RL,
Wigginton SA, Higginbotham EJ. Surv Ophthalmol 2002 Jan-Feb;47(1):63-73

6.Current use of ophthalmic beta blockers. Gross RL, Pineyro A. J Glaucoma 1997 Jun;6(3):188- 91

7.Dorzolamide: development and clinical application of a topical carbonic anhydrase inhibitor. Pfeiffer N. Surv Ophthalmol 1997 Sep-Oct;42(2):137-51

8. Update on topical carbonic anhydrase inhibitors. Herkel U, Pfeiffer N. Curr Opin Ophthalmol 2001 Apr;12(2):88-93

9. March WF, Ochsner KI.The long-term safety and efficacy of brinzolamide 1.0% (azopt) in patients with primary open-angle glaucoma or ocular hypertension. The Brinzolamide Long-Term Therapy Study Group. Am J Ophthalmol. 2000 Feb;129(2):136-43.

10.The role of alpha-agonists in glaucoma therapy. Robin AL. Curr Opin Ophthalmol 1997 Apr;8(2):42-9

11.Selectivity of site of action and systemic effects of topical alpha agonists. Robin AL, Burnstein Y. Curr Opin Ophthalmol 1998 Apr;9(2):30-3

12.Brimonidine. A review of its pharmacological properties and clinical potential in the management of open-angle glaucoma and ocular hypertension. Adkins JC, Balfour JA. Drugs Aging 1998 Mar;12(3):225-41

13.Topical prostaglandins for glaucoma therapy. Wyse TB, Talluto DM, Krupin T, Rosenberg LF, Ruderman JM. J Glaucoma 1997 Jun;6(3):180-7

14. Additive intraocular pressure lowering effect of various medications with latanoprost. O'Connor DJ, Martone JF, Mead A. Am J Ophthalmol 2002 Jun;133(6):836-7

15. Efficacy and safety of bimatoprost in patients with elevated intraocularpressure: a 30-day comparison with latanoprost. DuBiner H, Cooke D, Dirks M, Stewart WC, VanDenburgh AM, Felix C. Surv Ophthalmol 2001 May;45 Suppl 4:S353-60

16. Travoprost – a new prostaglandin analogue for the treatment of glaucoma. Whitson JT. Expert Opin Pharmacother 2002 Jul;3(7):965-77

17.Topical therapies for glaucoma: what family physicians need to know. Lewis PR, Phillips TG, Sassani JW. Am Fam Physician 1999 Apr 1;59(7):1871-9, 1882