מחלה של העין החיצונית

מחלה של העין החיצונית (OCULAR SURFACE DISEASE) בחולי גלאוקומה

טיפות עיניים להורדת הלחץ הן הטיפול הנפוץ ביותר לגלאוקומה. שימוש ממושך בתרופות אלה גורם לתופעות לואי מקומיות הכוללות גירוי, צריבה, הרגשת גוף זר, הרגשת יובש, דלקת של הלחמית ותנודות הראיה שקבלו את השם Ocular Surface Disease (OSD). תופעות שפוגעות באיכות החיים של החולה וגורמות לירידה בהענותו לטיפול. בעיה זו שכיחה בעיקר בחולים המטופלים במספר תרופות. רוב טיפות העיניים לשימוש רב פעמי מכילות חומרים משמרים (preservatives) למניעת זיהום הטיפות ולהם מיחסים את הסיבה לתופעות הלואי הנ"ל.

בעבודה שפורסמה ע"י Eamon וחב' ב- J Glaucoma בחודש אוגוסט השנה1 והתבססה על שאלון להערכת ה-OSD ב- 101 חולי גלאוקומה מטופלים בתרופות נמצא ש- 60% מהחולים דיווחו על תסמינים של עין יבשה באחת מהעיניים ו-27% דיווחו על תסמינים קשים של עין יבשה. בחולים אלה היובש בעין נמצא גם בתבחינים לעין יבשה . תבחין Schirmer מצא ירידה בהפרשת הדמעות ב- 61% וחסר דמעות ב- 35% מהחולים. ל- 22% מהחולים היתה צביעה חיובית ל- Lissamine בקרנית ובלחמית ותבחין ה tear break-up time – היה פגום ב- 78% מהחולים. העבודה מצאה גם שכל תרופה המכילה את החומר המשמר benzalkonium cloride BAK)) הגדילה פי שתיים את הסיכוי לצביעה לא תקינה ע"י ה- lissamine. היות ורוב החולים נטלו מספר תרופות במהלך המחקר לא ניתן היה לשייך את תופעות הלוואי לתרופה כל שהיא או למשך הטיפול.

בכנס ARVO האחרון הוצגו מספר עבודות שדנו ב- OSD בחולי גלאוקומה המטופלים בטיפות. גודפרי ((Godfrey וחב' במחקר רב מרכזי שכלל 630 חולי גלאוקומה שטופלו בלפחות תרופה אחת והתבסס על שאלון להערכת ה-OSD מצא שלכ-50% מהחולים היו תסמינים כל שהם של OSD וחומרת התסמינים היתה קשורה למספר התרופות שהחולה נטל. Peace וחב' הראו שמלבד מספר התרופות גם לחומר המשמר בנזלקוניום כלוריד )Benzlkonium cloride BAKׂ) שנמצא בבקבוק הטיפות היתה השפעה על ה- OSD. בעבודה זו (691 חולים) שנוי הטיפול מטיפות עם חומר משמר .( Latanoprost ו-Travaprost ,שתי תרופות שהחומר המשמר הוא BAK )לטיפות ללא חומר משמר Z) Travaprost) ההפחית את חומרת ה- OSD. המחקר הסיסי אישר את ממצאי המחקר הקלינ.י Baudouin וחב' ו- Uusitalo וחב' הראה כי הרעילות לרקמות העין שגורם ה-BAK גוברת עם העליה בריכוזו. Epstein וחב' ווZivov וחב' מצאו תגובה דלקתית (שנבדקה ע"י מרקרים לדלקת ולאיטרלויקינים ומספר תאים דלקתיים מסוג Langerhans) חזקה יותר בריקמת לחמית שנחשפה לטיפות עם חומר משמר (BAK) לעומת טיפות ללא חומר משמר. טנופרוסט וטרופרוסט מאשר לטרופרוסט ללא.

ה-BAK הוא החומר המשמר הנפוץ ביותר ונמצא בכ- 70% מטיפות העיניים לגלאוקומה לשימוש רב פעמי (multudose ) . הוא נקשר לתאי האפיתל של הקרנית והלחמית עקב הזיקה שלו לחלבוני ממברנת התא. ה-BAK נשאר מקושר לרקמות אלה במשך מספר ימים לאחר הזילוף. החומר רעיל לתאי האפיתל בקרנית, לתאי ה-Goblet בלחמית ולשיכבה השומנית בדמעות. כדי להפחית את תופעות הלואי של ה-BAK פותחו חומרים משמרים תחליפיים בהם משתמשים בטיפות העיניים לגלאוקומה. ה- purite ,ה- polyquaternium-1 וה- SofZia. ה= purite נמצא בטיפות ה-Brimonidine(אלפאגן P) וגורם לפחות תופעות לואי מקומיות מתכשיר האלפאגן הרגיל שבו החומר המשמר הוא ה-BAK. חשוב לציין כי ריכוז התרופה (Brimonidin) באלפאגן P הוא נמוך יותר (0.15%) מאשר בתכשיר הרגיל (0.2%) וגם לכך יכולה להיות השפעה על ההבדל בתופעות הלואי. ה- polyquaternium-1גם הוא נמצא בטיפות ה-Brimonidine (Brimonidin PQ). ה- OSD בשני תכשירי Brimonidin אלה דומה ופחותה מאלו של טיפות הרגילות של התרופה. ה- SofZia היא מערכת המכילה בופרים ויונים בריכוזים מיוחדים המקנים לה תכונה של חומר משמר. SofZia נמצא בתכשיר החדש של ה- Travaprost (Travatan z ). בארנבות ה- Travatan z גרם לפחות תופעות לואי עיניות (בקרנית ובלחמית) מאשר ה- latanoprost שבו החומר המשמר הוא BAK. עדיין אין עבודות מבוקרות בספרות שמאשרות ממצא זה בבני אדם. לאחרונה הופיע בשוק תכשיר מקבוצת ה-Prostaglandin ללא חומר משמר ה- Preservative-free Tafluprost. עבודות שהוצגו בכנסים הראו כי התרופה גורמת לפחות תופעות לוואי מקומיות מהתכשירים המקבילים עם חומר משמר. אך לא קיימות עדיין עבודות מבוקרות בספרות.

לסיכום, הפיתוח של חומרים משמרים חלופים פחות רעילים וטיפות ללא חומר משמר יש תפקיד מכריע בשיפור סבילות הטיפול ע"י חולי הגלאוקומה שלו ערך חשוב בטיפול במחלה כרונית.