דווח מכנם של האגודה האמרקאית לגלאוקומה ( American Glaucoma Society)  סן דייגו, מרץ 2009

בכינוס ה-19 של האגודה האמרקאית לגלאוקומה השנה השתתפו כל מומחי הגלאוקומה מארה"ב וגם מומחי גלאוקומה מאוסטרליה, מגרמניה ומישראל.

כתבה זו מביאה את עיקרי הדברים שנדונו בכינוס.

סיכון להתקדמות ויעדי הטיפול בגלאוקומה: נושא זה נדון ע"י ד"ר גולדברג מאוטרליה שהדגיש כי מטרת הטיפול בגלאוקומה היא לשמר את הראיה התיפקודית למשך כל החיים מבלי לפגוע באיכות החיים. לדבריו יש להתאים את הטיפול לפי הסיכויים למוגבלות ראיה בעתיד כתלות בחומרת המחלה, גורמי סיכון להתקדמות המחלה, מצבו הבריאותי הכללי ותוחלת החיים של החולה. ד"ר גולדברג דרג את הסיכון להתדרדרות ראיה מגלאוקומה על פי הנחיות החוג לגלאוקומה של דרום-מזרח אסיה. 1)גלאוקומה עם סיכון גבוהה להתדרדרות בראיה תוך-5 שנים: פגיעה בינונית עד חמורה בעצב הראיה עם פגיעה תואמת בשדה הראיה (ש"ר)  וקיום אחד מהגורמים הבאים: התדרדרות מהירה בש"ר, לחץ גבוה יותר, פגיעה דו-עינית בשדה הראיה, גלאקומה פיגמנטרית או פסאידואקספוליטיבית, פגיעה חמורה בש"ר המאימת על הפיקסציה, או מוגבלות ראיה הקשורה לגלאוקומה, גיל צעיר עם מחלה מתקדמת, גלאוקומה משנית, גלאוקומה עם זוית סגורה. 2) גלאוקומה עם סיכון בינוני להתדרדרות בראיה תוך-5 שנים : נזק קטן בדיסקה עם פגם מוקדם בש"ר ולחץ גבוה יותר, גלאוקומה קלה עד בינונית עם לחץ נמוך, גלאוקומה סגורת זוית עם לחץ גבוה והידוקים קידמיים, גיל צעיר. 3) גלאוקומה עם סיכון קטן לאובדן ראיה מהמחלה: יתר לחץ תוך עיני, גיל מבוגר, זוית צרה ללא הידוקים וללא לחץ מוגבר,   תיסמונת פיזור פגמנט  (pigment dispersion syndrome , )עם לחץ תקין, דיסקה חשודה לגלאוקומה כולל אסימטריה בדיסקה, סיפור משפחתי. קיום של גורמי סיכון מרובים מגביר באופן יחסי את סיכון הגלאוקומה ומעלה את החולה לקבוצת סיכון גבוה יותר. לחץ המטרה נקבע על פי השיוך של החולה לקבוצות הנ"ל ותוחלת החיים של החולה. כך מחלה איטית בחולה מבוגר תביא לפגיעה קטנה בתפקוד הראיתי במשך החיים לעומת זאת מחלה עם התקדמות מהירה בחולה צעיר נוטה להסתיים בעיוורון. גורמים נוספים שאליהם יש להתיחס הם: הענות החולה לטיפול, מחלות המונעות  הערכה מדויקת של הדסקה או ש"ר והנזק שיכול להגרם מהטיפול.

לחץ מטרה מומלץ על פי חומרת המחלה: בקבוצה מס. 1) – להוריד את הלחץ ב- 40% או בסטיית תקן אחת מתחת ללחץ הממצוע באוכלוסיה (15+3)  בתנאי שהוא מושג בבטיחות. קבוצה מס. 2) – הורדה של מעל 30% או לחץ ממוצע של האוכלוסיה הנמוך מביניהם. קבוצה מס. 3) להוריד את הלחץ ב- 20% או לסטיית תקן אחת מעל הממוצע באוכלוסיה.  התועלת בהשגת לחץ המטרה צריכה להשקל כנגד הסיכונים של הטיפול  ומול הסיכון לאובדן ראיה מהתקדמות המחלה.

שדה ראה: ניבוי התקדמות הגלאוקומה על פי שדה הראיה תואר באחת העבודות שמצאה כי קיום נזק בשדה הראיה עליון והתחתון מגדיל את הסיכון להתדרדרות המחלה ב- 66%. במכשיר Humphry פותח מדד חדש לחישוב קצב התקדמות הגלאוקומה ה- Glaucoma progression index (GPI).  המדד מסתמך על מפת ה- pattern deviation כאשר הנקודות התקינות מקבלות  ציון של  100% והנקודות עם פגם אבסולוטי מקבלות ציון 0% . הנקודות עם יתכנות פגיעה של פחות מ-5% מחושבות כאחוז מהתפקוד הראיתי הנורמלי המתאים לגיל. גרף השינוי ב- GPI לאורך זמן (שנים) אמור לשקף את התקדמות הגלאוקומה.

הדמיה של עצב הראיה:  אובדן ה- Retinal nerve Fiber Layer  (RNFLׂ) בדסקה כפי שנבדק ב- OCT ב- GDX ו- HRT נמצא בהתאמה למידת הנזק בשדה הראיה ובדסקה. מכל המכשירים רק ב- GDX קיימת התאמה בין מידת אובדן ה- RNFL והמדדים האחרים להתדרדרות (ש"ר, דסקה). ב- OCT  Time domain נמצא שכל עליה של 1 ממ"כ בלחץ גורמת להתדקקןת של  0.05 מיקרון לשנה ב- RNFL. לממצא זה אין משמעות קלינית לגבי החולה הבודד. הטכנולוגיה החדשה של OCT ה- Spectral domain מאפשרת למדוד את עובי שכבת תאי הגנגליון. תוצאות ראשוניות הראו שמדד זה נמצא בקורלציה גבוהה לחומרת הנזק בגלאוקומה. באשר לשימוש הקליני בבדיקת ה- RNFL בגלאוקומה בכנס סוכם כי היא מהווה אמצעי עזר בלבד.

בדיקה חדש להערכת הנזק התפקודי בגלאוקומה:

Isolated-check visual evoked potential  (icVEP)  היא בדיקה אלקטרופיזיולוגית חדשה להערכת תפקוד הרשתית בגלאוקומה. טכנולוגית ה- Isolated-check visual evoked potential  (icVEP) מפיקה פעילות מוחית ובעיקר בודקת את מסלול ה-magnocellular אשר מעביר גירויי ראיה מרחבי מהרשתית ל-lateral genicolate body  ורגיש לקונטרסט נמוך. זה הוא המסלול הראשון שנפגע בגלאוקומה. אופן הבדיקה: אלקטרודות מחוברות לראש הנבדק אשר צופה במסך מחשב שמציג תבניות בעלות קונטרסט נמוך הכוללות לסרוגין ריבועים בהירים וכההים. האלקטרודות רושמות את תגובת המוח לגירוי הראיה ומציגות את הנתונים כתרשים של אלקטרואנצפלוגרם (EEG). ה- icVEP מבדיל בין בריאים לחולי גלאוקומה עם נזק בינוני בש"ר ברגישות של 78% וסגוליות של 100% ודיוק של 94% לגבי הריבועים הבהירים לבדיקה עם הריבועים הבהירים  ורגישות של 83% וסגוליות של 91% לגבי הריבועים הכההים. היתרון בשיטת בדיקה זו שהיא אינה תלויה בשיתוף פעולה של החולה. החיסרון שהבדיקה אינה בודקת רק את הראיה הההקפית אשר נפגעת בשלבים ההתחלתיים בגלאוקומה. אולם הדיוק הרב של  ה- icVEP מצביע על כך שגם הראיה המרכזית נפגעת בגלאוקומה התחלתית.

טיפול בגלאוקומה

אוסטין ב- :neovascular glaucoma מעקב של שנה אחרי חולים עם NVG שטפלו בהזרקות אוסטין לזגוגית ( 2-7 הזרקות) הראיה שבתום תקופת המעקב כל החולים עברו השתלת נקזים לגלאוקומה. בחלק מהחולים נצפה דימום בזגוגית.

Punctal plug כנשא לתרופות גלאוקומה: ההתקן נועד לשחרר מינון מבוקר וקבוע של התרופה למשך 3 חודשים. התרופה שנוסתה היתה Latanoprost בשלושה מינונים(3.5 מ"ג, 14 מ"ג, 21 מ"ג). לא היה הבדל בין המינונים השונים מבחינת ההשפעה על הלחץ. כל שלושת המינונים הורידו את הלחץ בכ-20%. תופעת לוואי השכיחה היתה דמעת ב-15% מהחולים וב-25% מהחולים ההתקן אבד.

לייזרים לגלאוקומה:

Endoscopic cyclophotocoagulation: לייזר באורך גל של 810 ננומטר מולבש על אנדוסקופ. היתרון בשיטה זו שניתן לכוון את קרן הלייזר ישירות על גוף העטרה (ciliary body) .השימוש בטיפול זה בחולי גלאוקומה במהלך ניתוח קטרקט תואר בעבר. החידוש הוא יעלות הטיפול במקרים של platue iris. במצב זה ה-ciliary body מסובבים קדימה. קרן הלייזר המכוונת ישרות לריקמה זו מכווצת, מרחיקה אותה מהקשתית ופותחת את הזוית.

Excimer Laser Trabeculostomy (ELT): שיטה זו עושה שימוש באקסימר לייזר מסוג xenon-cloride ultraviolet בעל אורך גל של 308 ננומטר.  קרן הלייזר מוחדרת ללשכה דרך סיב אופטי אשר מכוון לטרבקולום באמצעות עדשה מגע לצפיה בזוית (gonio lens). הלייזר נוגע בטרבקולום ויוצר בו פתחים זעירים. הטיפול מבוצע ב-  10  מקומות על פני הזוית התחתונה. מעקב של 3 שנים ב-33 חולים שטופלו ב-ELT הראה ירידה בלחץ בשיעור של  47% וגם ירידה משמעותית במספר התרופות.

ניתוחים חדשים: ניתוחי זוית בגישה תוך עינית:

Trabectome: זו היא שיטה לביצוע טרבקולוטומיה בגישה תוך עינית ע:י צריבת הדופן הפנימי של הטרבקולום.

Glaukos stent: תומכן המוחדר לתעלת שלם בגישה תוך עינית.

Canaloplasty: הרחבת תעלת שלם באמצעות חומר ויסקואלסטי ומתיחת התעלה ע"י חוט.

הניסיון בניתוחים אלה הוא מועט.