טיפות עיניים חדשות של שילוב תרופתי קבוע לגלאוקומה

הטיפול הראשוני הנהוג בגלאוקומה הוא תרופתי. טיפול זה הוא בעיקר מקומי בצורת טיפות עיניים. הצלחת הטיפול בגלאוקומה תלויה ביעילות התרופות בהורדת הלחץ ובהיענות החולה לטיפול. הסיבות העיקריות לאי היענות לטיפול בגלאוקומה הן תכיפות הטיפול ותופעות לוואי שלו. מחקרים הראו שכ- 70% מהחולים נזקקים לשתי תרופות כדי לאזן את הלחץ התוך עיני. החיסרון בטיפול הינו המינון הגבוה של הטיפול (מספר פעמים ביום). חשוב לזכור כי עד לשלבים המתקדמים של מחלה הגלאוקומה אין תופעות והחולה אינו מרגיש ביעילות הטיפול ולכן לגבי חולים רבים הטיפול התרופתי מהווה נטל. לכן קיים צורך לפשט את הטיפול ע"י הפחתת מספר התרופות והמינון שלהן. טיפות העיניים לגלאוקומה גורמות גם לתופעות לוואי עיניות קשות כמו אודם, גירוי ,דמעת . לעיתים לגדילת הריסים והופעת פיגמנטציה כהה מתחת לעיניים , בעיקר בקבוצת האנלוגים של פרוסטגלנדינים . תופעות אלה נגרמות מהתרופה עצמה או מהחומר המשמר שבבקבוק הטיפות. טיפול במספר טיפות עיניים חושף את העין למספר רב של טיפות ביום , כתוצאה מכך גם לכמות רבה של חומר משמר, שמגביר את תופעות לוואי.
המגמה החדשה בטיפול התרופתי לגלאוקומה היא הגברת הענות החולה לטיפול ע"י שימוש בטיפות עיניים של שילוב תרופתי קבוע fixed combination)) המכילות שתי תרופות לגלאוקומה. המינון של טיפות עיניים אלה הוא קטן יותר מזה של טיפול משולב בשתי התרופות הניתנות בנפרד. המינון הנמוך של השילוב התרופתי הקבוע מפשט את הטיפול וגם מקצר את הזמן המוקדש לטיפול. בטיפול בחולים הזקוקים ליותר מסוג אחד של טיפות עיניים מומלץ להמתין מספר דקות בין זילוף טיפה אחת לשניה כדי למנוע שטיפה (washout) של תרופה המוזלפת ראשונה ע"י התרופה השניה. בשילוב התרופתי הקבוע טיפה אחת המוזלפת לעין מכילה את שתי התרופות ולכן לא קיימת בעית השטיפה וכך הזמן המוקדש לטיפול מתקצר. כל אלה מקטינים את העול שבטיפול ומגבירים את הענות החולה לטיפול. בנוסף המינון הנמוך של התרופה מפחית את מספר הטיפות ליום שהחולה מזלף וכך העין נחשפת לכמות קטנה יותר של חומר משמר שמקטינה את תופעות הלוואי של התרופה.

המגבלה העיקרית של השילוב התרופתי הקבוע היא שלא ניתן לשנות את מינון התרופה. במקרים מסוימים לדוגמא מינון חד-יומי של התרופה המשולבת יכול להיות פחות מדי לגבי אחד ממרכיבי התרופה עבור חולה מסויים.

כיום קימות חמש תרופות של שילוב תרופתי קבוע לגלאוקומה. כולן מכילות חוסם בטא (timolol) ותרופה מקבוצה אחרת. התרופות הותיקות הן Cosopt שהיא שילוב של timolol ומעכב אנזים הקרבוניק אנהידראז ,dorzolamide שהושקה בישראל בשנת 1999 ו- Xalacom שהיא שילוב של timolol ואנאלוג של פרוסטגלנדין, latanoprost שהושקה בישראל בשנת 2004. תרופות אלה נמצאות בשימוש רחב בארץ.

בימים אלה נוספו שלוש תרופות חדשות למערך השילוב התרופתי הקבוע: Combigan, Ganfort ו- DuoTrav .
Combigan הוא שילוב של0.5% timolol ואגוניסט סימפטטי אלפא 2 , brimonidine 0/2%. מינון ה- Combigan הוא פעמיים ביום. בעבודה על כ 1200 חולי גלאוקומה פתוחת זווית ויתר לחץ תוך עיני הושוותה היעילות בהורדת הלחץ התוך עיני של ה- Combiganלעומת כל אחת ממרכיביה (brimonidine, timolol ). מינון התרופות היה: Combigan ו- timolol פעמיים ביום ו- brimonidine שלוש פעמים ביום. העבודה מצאה כי ה- Combigan הוריד את הלחץ טוב יותר (בין 4.9 ל 7.6 ממ"כ) מאשר timolol לבד (בין 4.3 ל 6.2 ממ"כ) או brimonidine לבד (בין 3.1 ל 5.5 ממ"כ). 1

Ganfort הוא שילוב שלtimolo 0.5% l ו- bimatoprost 0.03%. מינון ה- Ganfort הוא פעם ביום. Hommer וחבריו מצאו כי השילוב התרופתי (Ganfort) שניתן במינון של פעם ביום מוריד את הלחץ במדה דומה לזו של טיפול משולב בשני מרכיבי התרופה שניתנו בנפרד ( timolol פעמים ביום + bimatoprost פעם ביום). 2
DuoTrav שהוא שילוב של 0.5% timolol ו- 0.004% travaprost. מינון ה- DuoTrav הוא פעם ביום ומומלץ לתת את התרופה בבוקר לקבלת מקסימום השפעה בהורדת הלחץ התוך עיני והשטחת עקומת הלחצים היומית. עבודות שנעשו על ידי Noecker ו – Hoy SM הראו כי תרופת השילוב DuoTrav מורידה את הלחץ התוך עיני במידה דומה לזו של מתן משולב של מרכיבי התרופה travaprost וtimolol- בנפרד ויעילה יותר ממתן אחד ממרכיבי התרופה לבדו. ,43

תצפית מעניינת ומפתיעה בכל העבודות היא העובדה שכל תרופות השילוב גורמות לפחות היפרמיה לחמיתית לעומת מתן מרכיביהם בנפרד.

לסיכום

השימוש בשילוב תרופתי קבוע מפשט את הטיפול ומקטין את תופעות הלוואי של טיפול משולב בכל אחת מהתרופות בנפרד. כל אלה מגבירים את הענות החולה לטיפול וכמובן את הצלחת הטיפול.

ספרות

1. Craven ER, Walters TR, Williams R, Chou C, Cheetham JK, Schiffman R; Combigan Study Group.J Ocul Pharmacol Ther. 2005 Aug;21(4):337-48.
2. Hommer A; Ganfort Investigators Group I. A double-masked, randomized, parallel comparison of a fixed combination of bimatoprost 0.03%/timolol 0.5% with non-fixed combination use in patients with glaucoma or ocular hypertension. Eur J Ophthalmol. 2007 Jan-Feb;17(1):53-62.
3. Noecker RJ, Awadallah NS, Kahook MYTravoprost 0.004%/timolol 0.5% fixed combination. Drugs Today (Barc). 2007 Feb;43(2):77-83
4. Hoy SM, Keam SJ, Keating GMTravoprost/timolol.Drugs Aging. 2006;23(7):587-97