SLT במערך הטיפולי

מקום ה-SLT במערך טיפולי הגלאוקומה

ה-SLT רענן את העניין בלייזר טרבקולופלסטי. חלק מרופאי העיניים נרתם לטיפול זה ואחרים השמרנים יותר חיכו לדיווחים שיאשרו את הציפיות מהטיפול. השאלות העיקריות שעומדות על הפרק הן: האם ה-SLT שונה מה-ALT ? האם הוא מתאים להיות קו ראשון בטיפול בגלאוקומה ? והשאלה החשובה ביותר האם ניתן לחזור על הטיפול ?

מהות הקלינית של הטיפול ב-SLT

מתי מתחילה הירידה בלחץ וכמה זמן היא נמשכת: מהירות הירידה בלחץ לאחר הטיפול אינה ברורה. מלבד הירידה המשמעותית בלחץ שמופיעה יום לאחר הטיפול הירידה בלחץ מתרחשת במשך כשמונה שבועות לאחר הטיפול ואחר כך הלחץ מתייצב. השפעת ה-SLT היא זמנית. עבודות השונות הראו כישלון של הטיפול בכ- 32% בשנה הראשונה בחולים שכבר מטופלים תרופתית.

ניבוי הצלחת טיפול: לחץ לפני הטיפול הוא הגורם היחיד שמנבא את ההצלחה. ככל שהלחץ לפני SLTגבוה יותר כך אחוז הירידה בלחץ אחרי SLT גדול יותר. הירידה בלחץ שבועיים לאחר SLT מהווה מדד לירידה שתהיה 3 חודשים לאחר הטיפול. כל גורמי הסיכון לגלאוקומה, מידת הפגמנטציה של הזוית, סוג הגלאוקומה פתוחת הזוית ו-ALT קודם אינם משפיעים על הצלחת הטיפול.

בטיחות הטיפול: SLT הוא טיפול בטוח. דלקת בלשכה הקדמית מופיעה כשעה לאחר הטיפול וחולפת 24 שעות לאחר הטיפול ברוב החולים (80%). מידת הדלקת קטנה בהשוואה לזו שלאחרי ה-ALT. הרגשת אי נוחות בעין בזמן הטיפול ומיד לאחריו קיימת בכ-15% מהחולים. גם תופעה זו חלשה בהשוואה ל-ALT. קפיצות לחץ של 5 ממ"כ או יותר קיימות ב- 25% מהחולים וב-9% מהחולים קפיצות לחץ של 8 ממ"כ או יותר. הקפיצות מופיעות שעתיים לאחר הטיפול וחולפות ברובם עם טיפול תרופתי כעבור 24 שעות.

יעילות ה-SLT בהשוואה ל-ALT ובסוגי גלאוקומה שונים

גלאוקומה עם פיזור פיגמנט:

יעילות ה-SLT בחולים אלה שנויה במחלוקת. חלק מהדיווחים הראו שהלייזר מוריד ביעילות את הלחץ. לעומתם אחרים דיווחו על קפיצות לחץ שבין 16% ל-19% שנמשכו 12 שבועות לאחר ה-SLT. בחלק מהחולים קפיצות הלחץ הגיעו ל- 65 ממ"כ וכמובן הצריכו ניתוח. טיפול בשטח זווית קטן ( כ 90 מעלות ) עם אנרגיות נמוכות מונע חלקית את הקפיצות בלחץ . כנראה שבחולים אלו (עם פגמנט רב בזוית)הטיפול הסלקטיבי לתאים עם הפגמנט בלבד מהווה חסרון והגודל הרחב של קרן הלייזר (400 מיקרון) ב-SLT גורם לנזק נרחב יותר.

עיניים פאקיות (phakic) לעומת פסאודופאקיות (pseudophakic):

לא קיימת תשובה חד משמעית לנושא זה. חלק מהדיווחים טוענים שה-SLT פחות יעיל בעיניים פסאודופאקיות לעומת עיניים פאקיות והאחרים הראו ירידה דומה בלחץ לאחר SLT בשתי הקבוצות.

SLT לעומת ALT:

עבודות שהשוו את שתי השיטות מצאו כי מידת הירידה בלחץ זהה בשתיהן. ה-SLT נמצא יעיל בעיניים שעברו ALT או ש ALT נכשל.

גלאוקומות פסאודואקספוליאטיבית:

הפגמנטציה הרבה של הזוית בגלאוקומה מסוג זה יכולה להוות מכשול להצלחת הטיפול בעיניים אלו . מלמד וחבריו הראו ירידה של 41% בלחץ ב- 5 חולי גלאוקומה פסאודואקספוליאטיבית כשה-SLT היווה קו ראשון לטיפול. זנינטי מצא שמבין החולים אשר עברו SLT כי הטיפול התרופתי לא היה מספק , לאלו עם גלאוקומה פסאודואקספוליטיבית הייתה הירידה הגדולה ביותר בלחץ. מחקר רב מרכזי שנערך בארץ ( תה"ש, אסף הרופא, כרמל) וכולל חולים עם גלאוקומה פסאודואקספוליטיבית שאינם מאוזנים על טיפול תרופתי מקסימלי עם מעקב של עד שנה מצא ירידה ממוצעת של 7.5 ממ"כ (31.5%). ל-84% מהחולים הייתה ירידה של 5 ממ"כ או יותר. ל- 88% מהחולים הלחץ הממוצע במשך המעקב היה 21 ממ"כ או פחות ול– 66% מהחולים לחץ של 18 ממ"כ או פחות . לא נצפו קפיצת לחץ.

האם ניתן לבצע SLT בעניים עם זווית צרה:

על מנת לבצע את הטיפול החולה צריך להיות בעל זוית רחבה כדי שיהיה מספיק מקום לקרן הלייזר הגדולה. אם לחולה זוית צרה ניתן לבצע לייזר אירידוטומיה או אירידופלסטיה כטיפול מקדים ל-SLT במטרה להרחיב את הזוית.
גלאוקומה מאובאיטיס וגלאוקומה נאווסקולרית הן התווית נגד ל-SLT.

טיפול חוזר:

ה SLT מוריד את הלחץ התוך עיני באמצעות " אפקט ביולוגי סלקטיבי " ללא גרימת נזק תרמי למבנה הטרבקולום או לרקמות הסמוכות. מכאן נובעת ההשערה שניתן לחזור על הטיפול. העבודה היחידה שקיימת בספרות בנושא זה הראתה כי טיפול חוזר בעיניים שעברו טיפול מלא לזווית (360 מעלות) הביא לירידה נוספת בלחץ אך מידת הירידה הייתה קטנה מזו שהושגה בטיפול הראשון(ירידה של 2.9 ממ"כ לאחר הטיפול החוזר לעומת – 4 ממ"כ לאחר הטיפול הראשון במעקב של עד 8 חודשים).

היכן משתלב SLT בטיפול בגלאוקומה

טיפול קו ראשון: מעט דיווחים קיימים על SLT כטיפול קו ראשון . העבודה הראשונה בנושא היא מהארץ של מלמד וחבריו (2003) שמצאו ירידה של 7.7 ממ"כ (30%) לאחר מעקב של עד 18 חודש. ל- 89% מהחולים הייתה ירידה של 5 ממ"כ או יותר. 7% נזקקו לטיפול תרופתי למרות ה-SLT.

המחקר השני הוא של MecIlraith וחבריו שהשוו טיפול ראשוני ב- SLT(74 עיניים) לעומת latannoprost (26 עיניים) עם מעקב של שנה.שני הטיפולים הורידו את הלחץ במידה דומה ( 8.3 ממ"כ ,31% לגבי ה– SLT ו- 7.7 ממ"כ 30.6%, לגבי ה- latanoprost). ירידה של 20% הושגה ב- 83% בקבוצת ה-SLT וב- 84% בקבוצת ה- latanoprost . לפיגמנטציה בזוית לא הייתה השפעה על מידת הירידה בלחץ בקבוצת ה-SLT. ה-SLT גרם לירידה קטנה בלחץ בעין הנגדית.
Lai וחבריו השוו טיפול ראשוני ב-SLT בעין אחת לעומת תרופות בעין הנגדית ב-29 חולי גלאקומה. העבודה מצאה שאותה הירידה בלחץ מושגת לאחר SLT וטיפול תרופתי ושמספר התרופות הדרוש לאיזון הלחץ ( מתחת ל- 21 ממ"כ) קטן יותר בעיניים שעברו SLT. שיעור כישלון הטיפול לאחר מעקב של 5 שנים ( 21 ממ"כ על טיפול תרופתי מקסימלי) היה נמוך יותר בקרב קבוצת ה-SLT ( 17.2% ב-SLT, 27.6% בקבוצת הטיפול התרופתי ).

כיום מתנהל מחקר פרוספקטיבי רב מרכזי (17 מרכזים) כפול סמויות עם שתי זרועות שבודק את ה-SLT כקו טיפול ראשון. במחקר קבוצה אחת מטופלת ב- SLT (100 צריבות על פני 360 מעלות) בשתי העיניים והשניה בתרופות בשתי העיניים. כשלון של הטיפול מוגדר לחץ של 2 ממ"כ מעל ללחץ המטרה או ביצוע של השלב הבא במערך הטיפולי: ב-SLT חזרה על הטיפול , בקבוצת הטיפול התרופתי החלפת התרופה . תוצאות ראשוניות של 8 חודשי מעקב (47 חולים, 18-SLT ו- 29 תרופות) הירידה בלחץ הייתה 7.6 ממ"כ בתרופות ו- 6.7 ממ"כ ב-SLT . מספר הטיפולים שהוחלף היה 1.1 ב-SLT ו- 1.3 בתרופות . התוצאות מראות שלחץ המטרה הושג ברוב החולים בשני סוגי הטיפולים. מסקנה הראשונית היא שה-SLT כטיפול קו ראשון יעיל כמו תרופות . היתרון התאורתי של ה-SLT בכך שיש לו פחות תופעות לוואי ובעיית ההענות לטיפול נמנעת.

טיפול בחולים המאוזנים עם תרופות במטרה להפחית את מספרן:

מטרת הטיפול בחולים אלו היא להקטין את תופעות הלוואי של התרופות . ירידה משמעותית במספר התרופות לאחר SLT נמצאה ב- 97% מעיניים לאחר 6 חודשים וב-87% לאחר שנה בעבודתם של Francis וחב'.

טיפול בחולים שאינם מאוזנים על תרופות והמועמדים לניתוח:

אנו מצאנו שה-SLT הביא לירידה נוספת בלחץ בשיעור של 21% לאחר 6 חודשים ו-20% לאחר שנה והניתוח נידחה או נמנע ב-66% מהחולים כעבור 6 חודשים וב-55% כעבור שנה.

ה SLT מוריד את הלחץ התוך עיני מבלי לפגוע במבנה הטרבקולום או ברקמות הסמוכות. תכונה זו יכולה להקנות ל-SLT יתרון בעתיד כשיתפתחו שיטות ניתוחיות חדשות המבוצעות באזור הטרבקולום ותעלת שלם ( CANAL SURGERY PROCEDURES ) שדורשות לשם הצלחתם רקמות לא מצולקות.
לסיכום, ה-SLT יכול להשתלב בכל שלב בטיפול במחלת הגלאוקומה. הוא יכול להפחית את מספר התרופות שנוטל החולה ועל ידי כך להגביר הענות לטיפול . יכול למנוע או לעכב את הצורך בניתוח בעיניים עם לחצים לא מאוזנים למרות טיפול תרופתי מקסימלי. ה- SLT יכול גם לבוא בחשבון כטיפול קו ראשון לטיפול במחלת הגלאוקומה , כפי שהראו מספר עבודות , אך הנושא עדיין שנויי במחלוקת. אם גישה זו תהיה נחלת הכלל היא תביא לחסכון בעלויות הכספיות העצומות שמערכת הבריאות מוציאה על טיפול תרופתי לגלאוקומה.

ספרות

Tony Realini, Selective Laser Trabeculoplasty A Review J Glaucoma
2008;17:497–502
Hong BK, et al. Repeat selective laser trabeculoplasty, J Glaucoma
2009 18(3):180-3